♦看護職再就業支援講習会申込フォーム

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※のついている項目は必ず記入してください。

【個人情報の取扱について】
当ページにご入力いただいた個人情報は、今後の採用活動、病院からのお知らせなどの情報提供目的でのみ利用いたします。お預かりした個人情報は適正に管理し、法令等に基づく場合を除き第三者に提供しません。
以上をご理解の上、送信いただきますようお願い申し上げます。

　　　　 　　　　 　　
氏名※
ふりがな※
生年月日※ 西暦 年 　　 月 　　 日
性別 　　　
卒業学校名
離職年月※ 西暦 年 月
ブランク年数※ 年 ヶ月
前勤務施設名
取得免許と経験年数※ 年 ヶ月
年 ヶ月
年 ヶ月
連絡先電話番号（携帯可） ※
住所※ 〒
メールアドレス※

※確認のためもう一度入力をお願いします
希望日程※

第一希望※ 月 日　〜 月 日 　

第二希望　 月 日　〜 月 日

※受入準備等ございますので、お申込日より１ヶ月程度　先の日程をご入力ください。
※原則２日間で、希望があれば３日間も可能です。
（２日間だと講義半日と病棟実習１日半、３日間の場合は
　講義半日と病棟実習２日半です。）
　

白衣サイズ※
その他の希望・質問等
この情報に関する連絡・
問い合わせ先		 君津中央病院
担当部署：看護局　榎本
ＴＥＬ：０４３８−３６−１０７１
Ｍａｉｌ：recruit●kc-hosp.or.jp
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